Evaluación del modelo de calidad de Donabedian en base a los criterios de Chinn y Kramer / Evaluation of the Donabedian quality model based on the Chinn and Kramer criteria

INTRODUCCIÓN: La evaluación de teorías es un proceso crucial para el desarrollo del conocimiento enfermero, permite seleccionar y utilizar la teoría en función de los problemas y fenómenos del cuidado, sin embargo, es escasamente realizada, especialmente en teorías de otras disciplinas. OBJETIVO: Analizar críticamente el modelo de calidad de la atención de salud de Donabedian, a través de la propuesta metodológica de Chinn y Kramer. DESARROLLO: Se realizó un estudio descriptivo-reflexivo del componente teórico y conceptual del modelo de Donabedian, se explica el propósito, conceptos, relaciones, estructura y supuestos. Se continua con la evaluación crítica del modelo, analizada bajo los criterios de claridad, sencillez, generalidad, accesibilidad e importancia, a través de una revisión narrativa de la literatura. CONCLUSIÓN: el modelo es útil para la gestión, los procesos de mejora, evaluación de estrategias y programas. Con valor para enfermería, puesto que coinciden en el significado e importancia otorgada a la calidad de la atención, reconociendo su contribución en la implementación, desarrollo de intervenciones y mejoramiento de la salud.

NTRODUCTION: The evaluation of theories is a crucial process for the development of nursing knowledge, as it allows the selection and use of such theories to address the problems of patient care. However, it is scarcely performed, especially with theoriesfrom disciplines other than nursing. OBJECTIVE: To critically analyze the Donabedian model of health care quality, through the methodological approach of Chinn and Kramer (1999). METHODOLOGY: A descriptive-reflexive study of the theoretical and conceptualcomponent of the Donabedian model was carried out, explaining its purpose, concepts, relationships, structure, and assumptions. A critical evaluation of the model was then conducted, using the criteria of clarity, simplicity, generality, accessibility, and importance, through a narrative review of the literature. CONCLUSIONS: The model is useful for management, improvement processes, and the evaluation of strategies and programs. It is especially valuable for nursing, since it coincides with the meaning and importance given to the quality of nursing care, recognizing its contribution in the development and implementation of interventions and improvement of health.

Efectos de una intervención basada en atención plena para reducir el nivel de burnout en enfermeras / Effects of a Mindfulness-based Intervention to Reduce Burnout Levels in Nurses

RESUMEN Introducción: Se ha descrito que los profesionales de enfermería son particularmente proclives a desarrollar burnout, especialmente aquellos que se desempeñan en unidades con una alta demanda física y psicológica. Diversos estudios han mostrado que la técnica de mindfulness o atención plena (MBI) como un recurso útil para la reducción de burnout en profesionales sanitarios, entendiendo este como simplemente parar y estar presente, sin juicios mentales. Este estudio pretende evaluar el impacto inicial de una intervención basada en esta técnica. Métodos: Estudio exploratorio pre- y post- intervención (n=34 enfermeros). Se implementó una intervención para reducir el estrés basada en atención plena (MBSR) de 8 sesiones según lo propuesto por Shapiro y Carlson. Se midió burnout y nivel de Atención Plena. Para evaluar las diferencias en los niveles de Atención Plena y burnout se utilizó prueba t para muestras relacionadas. Finalmente se analizó la correlación entre la asistencia a las sesiones y el cambio en los niveles de burnout y mindfulness de los participantes. Resultados: El nivel de atención plena se incrementó en promedio 12,62 puntos (p<0.001). No se observó diferencia en el nivel global de burnout. Sin embargo, existieron variaciones en el nivel de culpa e indolencia, los cuales disminuyeron significativamente posterior a la intervención. Además se apreció una correlación positiva entre el porcentaje de asistencia y el cambio en el nivel de atención plena de los participantes. Conclusión: Este estudio muestra un efecto beneficioso de una intervención basada en atención plena tanto en el aprendizaje de la técnica como en la reducción de algunas facetas del burnout en profesionales de enfermería.

ABSTRACT Background: Literature describes that nursing professionals are particularly prone to develop burnout, especially those who work in units with a high physical and psychological demand. Several studies have shown the technique of mindfulness (MBI) as a useful resource for the reduction of burnout in healthcare professionals, understood as simply stopping and being present, without mental judgments. The main goal of this study is to assess the impact of an intervention based on this technique. Methods: Exploratory pre-and post-intervention study (n=34 nurses). We implemented an 8-session mindfulness-based stress reduction intervention (MBSR) proposed by Shapiro and Carlson to measure participants' mindfulness and burnout levels. To evaluate the differences in the levels of mindfulness and burnout, we use a paired sample t-test. Finally, we analyze the correlation between session attendance and changes in burnout and mind-fulness levels of participants. Results: There was a significant increase of 12,36 points (p<0.001) in mindfulness level among participants. No differences in the total score of burnout were observed. However, the ratings in guilty and indolence components of burnout scale significantly fell. We found a positive correlation between attendance and the change in mindfulness levels. No effect was observed in burnout levels. Conclusion: This study shows a positive effect of the intervention in mindfulness learning and some facets of burnout (guilty and indolence) among nursing professionals.

Generalidades del Machine Learning y su aplicación en la gestión sanitaria en Servicios de Urgencia / Overview of machine learning and its application in the management of emergency services

The processes associated with health care generate a large amount of information that is difficult to analyze using standard statistical procedures. In this context, disciplines such as Data Science became relevant, mainly through strategies such as Machine Learning (ML). The latter groups a series of tools whose purpose is to develop algorithms to extract information from data, whether for explanation, classification, or prediction. Despite its usefulness as support for clinical decisions, its potential in health care management has been less explored. Also, there are difficulties in understanding these types of studies. This work tries to offer a nontechnical overview of the ML concept and its advantages for health care management. It collects examples of ML applications in emergency department management.

Determinantes sociales de salud, sobrecarga familiar y calidad de vida de cuidadores familiares de pacientes oncológicos en cuidados paliativos / Social determinants of health, family overload and quality of life in family caregivers of cancer patients receiving palliative care

RESUMEN Objetivo Determinar cuales factores estructurales e intermediarios y sobrecarga familiar explican la calidad de vida de cuidadores familiares de pacientes con cáncer en cuidados paliativos desde el Modelo de Determinantes en Salud de la Organización Mundial de Salud (OMS). Materiales y Métodos Estudio analítico, transversal con una muestra no probabilística de 212 cuidadores familiares de pacientes oncológicos. La variable calidad de vida fue medida a través de la escala Short-form Healthy Survey (SF-36 v.2). Para el análisis descriptivo se utilizaron frecuencias relativas, medias y desviaciones estándar. Para analizar el efecto de los determinantes estructurales e intermediarios y la sobrecarga sobre la calidad de vida, se estimaron diferentes modelos de regresión lineal. Estos modelos se calcularon con errores estándares robustos para lidiar con posibles problemas con el supuesto de heterocedasticidad. Resultados Los mejores niveles de salud correspondieron a la función física con una media de 86,9 puntos, mientras que la función social reportó una media de 51,4. Las variables estructurales e intermediarias, para el caso de la salud física y mental, presentaron una relación estadísticamente significativa con el género y sobrecarga del cuidador. Ser viudo disminuyó en 13,4 puntos la escala de salud mental en relación a las personas casadas y tener antecedentes mórbidos, redujo en 9,5 puntos la escala de salud mental. Conclusiones Se identificó principalmente que el género femenino y sobrecarga afectan la calidad de vida y salud de los cuidadores. Se sugiere el desarrollo de estudios con enfoque a la persona con cáncer, género y sobrecarga del cuidador.(AU)

ABSTRACT Objective To determine which structural, intermediary, and family overload factors explain the quality of life of family caregivers of cancer patients receiving palliative care based on the Determinants of Health proposed by the World Health Organization (WHO). Materials and Methods Analytical, cross-sectional study with a non-probabilistic sample of 212 family caregivers of cancer patients. The variable 'quality of life' was measured using the 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36 v.2). For the descriptive analysis, relative frequencies, means and standard deviations were used. To analyze the effect of structural and intermediary determinants and overload on quality of life, different linear regression models were estimated. These models were calculated with robust standard errors to deal with possible problems based on the assumption of heterocedasticity. Results The best levels of health were associated with physical function, with a mean score of 86.9 points, while social function reported an average of 51.4. The structural and intermediary variables, in the case of physical and mental health, had a statistically significant relationship with sex and caregiver overload. Being a widower decreased the mental health scale by 13.4 points in relation to married people; having a history of morbidity reduced the mental health scale by 9.4 points. Conclusions The female sex and overload affect the quality of life and health of caregivers. Further studies should focus on the person with cancer, sex and caregiver overload.(AU)

Competencias profesionales, gestión clínica y grupos relacionados de diagnósticos: el caso de hospitales públicos chilenos / Professional competences, clinical management and diagnostic related groups in Chilean public hospitals

RESUMEN Objetivo Definir un modelo competencias profesionales para el desarrollo de un sistema de información de apoyo a la Gestión Clínica basado en Grupos Relacionados de Diagnósticos-GRD en hospitales públicos chilenos. Método Mixta. Investigación cualitativa, descriptiva, basada en entrevistas focalizadas con un muestreo teórico o intencionado a cuatro líderes expertos en GRD en Chile, con análisis de contenido; Investigación cuantitativa, con uso de Método Delphi a 18 gestores encargados de la implementación de las unidades de GRD en Chile, con 3 rondas. El análisis de los datos cuantitativos se realizó por conglomerados. Resultados Luego de cinco iteraciones, se evaluaron 78 competencias de un total de 179 en nivel "alto", del tipo: Conocimientos del líder de los equipos, formación profesional preferentemente enfermeras, 15 actitudes y valores, 17 habilidades o destrezas y 12 competencias específicas relacionadas al sistema de codificación. Conclusión Existe tendencia en los profesionales, a requerir el máximo de competencias, se observó una conducta masificadora, con baja discriminación y priorización. Se propone analizar las causas que dificultan la toma de decisiones y priorizar las competencias requeridas; Determinar para cada competencia el nivel requerido, las brechas entre la oferta de competencias y su demanda, y finalmente diseñar un sistema de evaluación del impacto del modelo en el desarrollo de competencias de los equipos.(AU)

ABSTRACT Objective To define a professional skills model for the creation of an information system to support clinical management based on diagnosis related groups (DRG) in Chilean public hospitals. Methods Mixed methodology. Qualitative, descriptive research based on focused interviews, with a theoretical or intentional sample of four leading DRG experts from Chile, with content analysis. Quantitative research using the Delphi method on 18 managers in charge of the implementation of DRG units in Chile, with three rounds. The analysis of quantitative data was carried out by clusters. Results After five iterations, 78 skills were evaluated out of a total of 179 as "high", including knowledge of the team leader, professional training (preferably nurses), 15 attitudes and values, 17 skills and 12 specific skills related to the coding system. Conclusion There is a tendency among professionals to require the maximum skills; a massive behavior was observed, with low discrimination and prioritization. To analyze the causes that make decision-making difficult and to prioritize the required skills is proposed to determine the necessary level for each skill, the gaps between skill offer and demand, and to design a system for evaluating the impact of the model on the development of the skills among the teams.(AU)

Adaptación transcultural para chile del nursing activities score para medir la carga de trabajo de enfermería en unidades de cuidados intensivos / Cross-cultural adaptation for chile of the nursing activities score to measure nursing workload in intensive care units

RESUMEN Objetivo: Describir la adaptación del Nursing Activities Score al español hablado en Chile, para su utilización en unidades de cuidados intensivos en Chile. Material y métodos: Adaptación transcultural con equivalencia semántica e idiomática cuyas etapas metodológicas fueron: traducción y retrotraducción, evaluación de la validez de contenido y adaptación lingüística a la población a evaluar. Posterior a la traducción, la primera versión fue sometida a evaluación de contenido por cinco jueces expertos y se utilizó el coeficiente de validez de contenido. Para la adaptación lingüística, se aplicó metodología cualitativa por medio de un grupo focal conformado por ocho enfermeros clínicos quienes evaluaron la comprensión, viabilidad, claridad y la terminología empleada en cada ítem hasta llegar a un consenso respecto de su claridad verbal, redacción y comprensión, generando una segunda versión del instrumento. Resultados: La validez de contenido y el índice de Lyn fueron entre 0,6 y 1,0 y entre 80 y 100, respectivamente. En el grupo focal, algunas expresiones fueron ajustadas para la cultura chilena. No hubo alteraciones en el contenido del instrumento y se consideró la segunda versión como la final. Conclusiones: La adaptación transcultural de los ítems del Nursing Activities Score fue considerada bien diseñada y acorde para medir la carga de trabajo en enfermería en UCI en Chile.

ABSTRACT Objective: To describe the adaptation of the Nursing Activities Score (NAS) into Chilean Spanish for use in Chilean intensive care units. Material and methods: Cross-cultural adaptation with semantic and idiomatic equivalence. The methodological steps consisted of translation and back translation, evaluation of content validity and linguistic adaptation to the target population. After the translation, the first version was assessed for content by five expert judges using the content validity coefficient. For the linguistic adaptation, qualitative methodology was applied conducting a focus group with eight clinical nurses, who evaluated the comprehension, viability, clarity and terminology of each NAS item until agreeing upon criteria for a second version of the instrument. Results: Content validity and Lin's index values were between 0.6 and 1.0 and between 80 and 100, respectively. In the focus group conducted with the clinical nurses some expressions were adjusted to the Chilean culture. There were no changes in the content of the instrument and the second version was considered as the final one. Conclusion: The cross-cultural adaptation of the NAS items were deemed valid and reliable for measuring the workload of nursing in Chilean intensive care units.

Validación del nursing activities score en unidades de cuidados intensivos chilenas / alidation of the nursing activities score in chilean intensive care units

RESUMEN Objetivo: Analizar el grado de preservación de las propiedades psicométricas del Nursing Activities Score (NAS), según análisis de confiabilidad y validez del instrumento. Material y método: Estudio instrumental para la adaptación y validación de un instrumento que mide la carga de trabajo de enfermería en Unidades de Cuidados Intensivos y que abarca más del 80% de las actividades de enfermería, estimando la asignación diaria de pacientes al personal de enfermería, según las necesidades de cuidados de los mismos. La validación se realizó en seis unidades de cuidados intensivos de dos hospitales de Santiago de Chile. Resultados: La media NAS fue de 70,86%. Para el análisis factorial exploratorio se excluyeron los ítems que no presentaron variabilidad (2, 3, 15, 16 y 18). Se utilizó el método de extracción de factores de mínimos cuadrados en el programa Factor y se decidió la solución de 1 factor que explicó el 12,8 % de la varianza total del instrumento. La estructura factorial propuesta agrupó a los ítems en 1 factor y los ítems 1, 5, 6, 7, 8, 13, 14, 19, 20, 22 y 23 no presentaron una comunalidad adecuada. El estadístico de Kuder-Richardson fue de 0,886. La validez de criterio externo presentó una correlación alta y positiva (r= 0,601). Conclusión: Debido a la relevancia teórica y práctica y atingencia conceptual de los ítems reportada en el proceso de validación de contenido, se ha decidido no recomendar la eliminación de estos ítems y seguir haciendo estudios de validación en otras poblaciones.

ABSTRACT Objective: Analyse the degree to which psychometric properties are preserved in the Nursing Activities Score through assessments of instrument reliability and validity. Method: Assessments of instrument adaptation and validation that measures the workload of nursing in Intensive Care Units and that covers more than 80% of nursing activities, estimating the daily allocation of patients to the nursing staff according to the patients' care needs. The instrument's reliability was assessed in six intensive care units located in two hospitals in Santiago, Chile. Results: The mean nursing activities score was 70.86%. For exploratory factor analysis, items without variability were excluded (2, 3, 15, 16 and 18). The least squares factor extraction method was used, executed in the Factor software, and it resulted in one factor explaining 12.8% of total instrument variance. The proposed factor structure grouped items in one factor; however, items 1, 5, 6, 7, 8, 13, 14, 19, 20, 22 and 23 did not present adequate communality. The calculated value for the Kuder-Richardson formula was 0.886. The Nursing Activities Score instrument was highly and positively correlated with the Therapeutic Intervention Scoring System (r = 0.601), used as an external validation criterion. Conclusion: Due to theoretical and practical relevancy, as well as conceptual connections of the items selected during the content validation process, we recommend that these items are not eliminated from the Nursing Activities Score instrument. Additional validation studies should be conducted in other populations.

Factores mal evaluados en encuestas de satisfacción aplicadas a usuarios de atención primaria en Latinoamérica / Poorly evaluated factors in satisfaction surveys applied to users of Primary care in Latin America / Fatores mal avaliados em questionários de satisfação aplicados aos usuários de atenção primária na América Latina

ResumenEl objetivo de este manuscrito es identificar los factores mal evaluados en encuestas de satisfacción usuaria aplicadas a poblaciones atendidas en centros de atención primaria en Latinoamérica. La metodología consistió en una revisión de literatura. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos LILACS, SCIELO, REDALYC, CUIDEN, REDIB, DIALNET, PUBLINDEX y EBSCO. Inicialmente, se obtuvo 21 estudios de los cuales se seleccionó ocho de acuerdo con criterios de inclusión. El resultado principal estriba en que entre los factores mal evaluados figuran acceso a la atención, puntualidad de la atención, tiempos de espera, demora en los trámites previos a la atención, suficiencia del personal, la entrega de medicamentos gratuitos, entrega de la información sobre derechos y deberes, resolución del problema de salud, ajuste del horario a las necesidades de los usuarios, infraestructura, ambientes y comodidad y, finalmente, las indicaciones claras de la receta. Se concluye que es indiscutible la importancia de medir la satisfacción usuaria, más en atención primaria, debido a que es la puerta de entrada al contexto sanitario. Identificar factores mal evaluados por medio de encuestas, permite orientar intervenciones respecto de lo que se quiere mejorar, así como satisfacer las expectativas del paciente y mejorar la calidad de la atención.

AbstractThe aim of this manuscript is to identify poorly evaluated factors in user satisfaction surveys applied to populations in primary care centers in Latin America. The methodology consists of a literature review. The bibliographic search was done in the databases LILACS, SCIELO, REDALYC, CUIDEN, REDIB, DIALNET, PUBLINDEX and EBSCO. Initially, 21 studies were obtained, of which eight were selected according to the inclusion criteria. The main outcome is that the main poorly evaluated factors are the following: access to care, timeliness of care, waiting time, pre-service procedure delay, staff adequacy, delivery of free medication, information on legal rights and duties, health problem resolution, adjustment of the schedule to the needs of the users, infrastructure, environment and comfort and, finally, the clear indications of the prescription. It is concluded that the importance of measuring user satisfaction, especially in primary care, is indisputable because it is the gateway to the health context. Identifying factors that are poorly evaluated in surveys, allows for interventions to be guided by needs improvement, as well as to satisfy the patient's expectations and to improve the quality of care.

ResumoO objetivo do manuscrito é identificar que foram fatores mal avaliado em pesquisas de satisfação do usuário aplicadas a populações atendidas em centros de cuidados primários na América Latina. A metodologia consistiu em uma revisão da literatura. A pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados Lilacs, Scielo, RedALyC, CUIDEN, REDIB, DialNet, Publindex e EBSCO. Inicialmente, 21 estudos foram obtidos, dos quais foram selecionados oito de acordo com critérios de inclusão. O principal resultado é que o acesso aos cuidados, a oportunidade de tratamentos, tempos de espera, atraso nos procedimentos de pré-atendimento, adequação do pessoal, fornecimento de medicamentos gratuitos, a entrega dos direitos e deveres de informação, a resolução do problema de saúde, o ajuste da programação para o necessidades dos usuários, infra-estrutura, ambientes e conforto e, finalmente, as indicações claras da prescrição. Conclui-se que a importância de medir a satisfação do usuário, mais em cuidados de saúde primários, é indiscutível Porque o gateway é o contexto da saúde. Que os fatores de Identificação são mal avaliado através de inquéritos, para ser guiado intervenções Permite sobre o que é desejado para ser melhorada, bem como para satisfazer as expectativas do paciente e melhorar a qualidade do atendimento.

Competencias para la enfermera/o en el ámbito de gestión y administración: desafíos actuales de la profesión / Skills for Nurses in the Field of Management and Administration: Contemporary Challenges to the Profession / Competências para a enfermeira/o no âmbito de gestão e administração: desafios atuais da profissão

Las competencias laborales de enfermería permiten disminuir inequidades, acceso limitado a los servicios y favorecen una atención segura y de calidad. La formación de enfermeras/os es fundamental en la composición y dinámica de la fuerza de trabajo en enfermería, la calidad y pertinencia de los cuidados y el desarrollo de la capacidad institucional en salud. Objetivo: responder dos interrogantes: ¿Cuáles son los requerimientos actuales para el/la enfermero/a en el ámbito de la gestión y administración?, y ¿cuáles son las competencias de gestión de enfermería más importantes y su relación con la gestión de cuidado? Método: revisión de la literatura que parte con una exploración de campo desde los contextos y desafíos actuales de la profesión. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos Cochrane Library, Lilacs, CINHAL, Dialnet, Universidad de la Rioja, ProQuest, Web of Science, Science Direct, PubMed, Business Source Premier, SciELO, Scopus. Se encontraron 4.697 artículos. Precisando la búsqueda se seleccionaron 51 artículos y documentos técnicos. Resultados: los estudios que priorizan las competencias de gestión coinciden en colocar entre las más importantes: comunicación, trabajo en equipo, resolución de conflictos y habilidades interpersonales y de liderazgo. En liderazgo priorizan dominio personal, efectividad interpersonal, gestión financiera y de recursos humanos. Conclusiones: las habilidades de gestión y liderazgo se deben basar en conocimientos sólidos y en la experiencia. Asimismo, la concepción de gestión y liderazgo ocupa un lugar complementario al rol de cuidado que tiene la enfermera/o. El liderazgo transformacional y relacional son necesarios para mejorar la satisfacción de las/os enfermeras/os.

The job skills involved in nursing make it possible to reduce inequalities and limited access to services, and to support safe and quality care. The training nurses receive is fundamental to the composition and dynamics of the nursing work force, the quality and appropriateness of nursing care, and the development of institutional capacity in the health sector. Objective: The study was designed to answer two questions: What are the current requirements for nurses in the field of management and administration; and what nursing management skills are most important and how do they relate to health care management? Method: The literature review began by exploring the field in terms of current contexts and challenges to the profession. The bibliographic search involved several the databases; namely, the Cochrane Library, Lilacs, CINAHL, Dialnet, the University of La Rioja, ProQuest, Web of Science, ScienceDirect, PubMed, Business Source Premier, SciELO and Scopus. In all, 4,697 articles were found. When the search was narrowed, 51 technical papers were selected. Results: The studies that prioritize management skills coincide in that the most important ones are: communication, teamwork, conflict resolution, and interpersonal and leadership skills. As for leadership, the priority is on personal mastery, interpersonal effectiveness, financial management and human resources. Conclusions: Management and leadership skills must be based on sound knowledge and experience. Moreover, the concept of management and leadership is complementary to the role of nurses in providing care. Transformational and relational leadership are needed to improve the satisfaction of nurses.

As competências laborais de enfermagem permitem diminuir inequidades, acesso limitado aos serviços e favorecem um atendimento seguro e de qualidade. A formação de enfermeiras/os é fundamental na composição e dinâmica da força de trabalho em enfermagem, na qualidade e pertinência dos cuidados e no desenvolvimento da capacidade institucional em saúde. Objetivo: responder a duas interrogantes: Quais são os requerimentos atuais para a/o enfermeira/o no âmbito da gestão e da administração? Quais são as competências de gestão de enfermagem mais importantes e sua relação com a gestão de cuidado? Método: revisão da literatura que parte com uma exploração de campo a partir dos contextos e desafios atuais da profissão. A busca bibliográfica foi realizada nas bases de dados Cochrane Library, Lilacs, CINHAL, Dialnet, Universidad de la Rioja, ProQuest, Web of Science, Science Direct, PubMed, Business Source Premier, SciELO, Scopus. Encontraram-se 4.697 artigos. Precisando a busca, selecionaram-se 51 artigos e documentos técnicos. Resultados: os estudos que priorizam as competências de gestão coincidem em colocar entre as mais importantes: comunicação, trabalho em equipe, resolução de conflitos e habilidades interpessoais e liderança. Em liderança, priorizam domínio pessoal, efetividade interpessoal, gestão financeira e de recursos humanos. Conclusões: as habilidades de gestão e liderança devem ser baseadas em conhecimentos sólidos e na experiência. Além disso, a concepção de gestão e liderança ocupa um lugar complementar ao papel de cuidado que a/o enfermeira/o tem. A liderança transformacional e relacional são necessárias para melhorar a satisfação das/os enfermeiras/os.